Ventre femme enceinte

Derrière le latinisme qu’est le Placenta praevia se cache une affection grave, dont l’issue peut parfois être fatale à la mère qui en est victime. Si vous recherchez ce terme, c’est probablement que vous avez connu des saignements abondants, de couleur rouge vif, alors que vous êtes entre votre cinquième et votre huitième mois de grossesse. 

Un suivi médical en milieu hospitalier est obligatoire. D’une part pour prévenir tout choc hémorragique, d’autre part pour qu’une échographie endovaginale confirme l’existence d’un placenta praevia plutôt que celle d’un décollement placentaire.

Qu’est-ce que le placenta praevia ? Pourquoi êtes-vous concernée par cette affection ? Quelle est sa prévalence, sa dangerosité et les traitements qui permettent de vous accompagner efficacement jusqu’au terme de votre grossesse ? 

Pas le temps de tout lire ? Ce qu’il faut retenir

  • Un placenta praevia se normalise dans 54% à 94% des cas.
  • L’Asie est la région du monde la plus touchée par le placenta praevia (12.2 cas pour 1 000).
  • 1.5% des foetus en décèdent.
  • Avoir subit une césarienne augmente le risque de placenta praevia de 6% à 10%.
  • Fumer est plus dangereux pour le placenta praevia que de consommer de la cocaïne.

Définition

Le manuel MSD définit le placenta praevia comme « l’implantation du placenta sur ou à proximité de l’orifice interne du col. » En d’autres termes, cela signifie que le placenta est situé sous la tête du bébé, exactement à l’endroit par lequel il est censé sortir. Or, dans une situation classique, le placenta devrait être situé au-dessus de lui, et non pas en dessous.

Il existe quatre stades différents[1], qui sont appréciés selon la classification dite « Classification MacAfee ». Elle se présente comme suit : 

Les 4 stades du placenta praevia : placenta recouvrant total, placenta recouvrant partiel, placenta marginal, placenta latéral.

Crédit : Dorine Ley, Prise en charge du placenta praevia hémorragique. Evaluation des pratiques professionnelles à la maternité Port Royal,  université Paris Descartes, 2010. 

Pour rappel, le placenta est un organe qui assure les échanges nutritifs, d’eau et d’oxygène entre la mère et l’enfant, mais qui permet également d’éliminer les urines et les sécrétions pulmonaires du bébé contenues dans le liquide amniotique (le liquide dans lequel baigne l’enfant et dont il boit quotidiennement quelques gorgées). 

Comme le rappelle la sage femme Dorine Ley, dans le cadre de ses recherches universitaires, tout diagnostique de placenta praevia au cours du deuxième trimestre ne mène pas à une aggravation de la maladie. Au contraire, grâce à la « migration placentaire » la situation se normalise dans 54 à 94% des cas[2].

Pourquoi le placenta praevia est-il un problème ? 

 Le placenta praevia est problématique car il peut causer des hémorragies sévères durant la grossesse, ainsi qu’au moment de la délivrance. Une équipe de médecin a suivi l’activité de dix hôpitaux autrichiens de 1993 à 2012, et analysé le parcours médical de 328 femmes présentant un placenta praevia[3].

Ils ont ainsi pu déterminer que dans la province concernée (Styria), le taux de prévalence du placenta praevia était d’1.5 cas pour 1000 grossesses. Toutefois, ce chiffre connaît d’importantes disparités en fonction des régions. 

Le JOGC (Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada) rapporte ainsi que son taux d’incidence s’établit à 2.9 cas pour 1000 grossesses en Amérique du Nord, alors qu’il monte jusqu’à 5.2 cas pour 1000 grossesses en moyenne mondiale[4].

Bien que plus élevé que pour des grossesses ne présentant pas de risques majeurs, les issues tragiques pour les femmes atteintes de placenta praevia ont heureusement fortement baissées.

Pour vous donner une idée de la prévalence moyenne par grandes régions du monde, nous avons dressé la carte suivante, en nous basant sur la synthèse de 48 études réalisées par la London School of Hygiene & Tropical Medicine de Londres[5] :

Prévalence du placenta praevia dans le monde : Amérique du Nord, Europe, Asie, Afrique.

Ces importantes disparités ne sont pas encore totalement comprises par la communauté scientifique, qui n’est pas encore en mesure d’apporter des causes claires à la manifestation d’un placenta praevia. 

Les chiffres ressortant de l’étude autrichienne présentent des morbidités principalement dues au choc hémorragique ante-partum, ainsi qu’à l’anémie maternelle. Ces deux complications représentent à elles deux respectivement 42.3% et 30% des cas de morbidité. 

La mortalité fœtale s’élevait à 1.5%, et les bébés nés vivants souffraient des éléments suivants, qui se rencontrent encore aujourd’hui : 

  • Naissance prématurée (54.9%) 
  • Poids inférieur à 2.5 kilogrammes (35.6%), 
  • score d’Apgar inférieur à 7 (5.8%).

Attention toutefois, bien que plus élevé que pour des grossesses ne présentant pas de risques majeurs, les issues tragiques pour les femmes atteintes de placenta praevia ont heureusement fortement baissé. 

Si elles s’élevaient jusqu’à 30% au 19ème siècle et emportaient entre 40 et 80% des bébés, le taux de mortalité des mères n’est plus que de 0.03% aujourd’hui, et celui des bébés de 4 à 8%. Tout du moins dans les pays développés, car ce qui permet d’atteindre ces chiffres sont[6] :

  • La pratique de la césarienne, 
  • L’arrêt du recours au toucher vaginal,
  • Le développement des échographies.

Ce succès repose également sur la bonne prise en charge des mamans au moment de l’accouchement, notamment via la réalisation de transfusions post-partum afin de combattre l’hémorragie provoquée par l’accouchement. Du côté des bébés, une meilleure prise en charge des prématurés permet d’abaisser considérablement le nombre de décès.

Maintenant que nous savons ce qu’est le placenta praevia, que nous connaissons son occurrence et ses conséquences pour la mère et l’enfant, intéressons-nous à ses causes. 

Quelles sont ses causes ?

Bien que l’ensemble des facteurs favorisant l’apparition de cette maladie restent encore majoritairement inconnus, les médecins< sont tout de même parvenus à identifier les principaux facteurs de risque du placenta praevia[7] :

  • Césarienne lors d’un précédent accouchement,
  • Age maternel avancé (plus de 35 ans),
  • Multiparité (avoir déjà eu plusieurs accouchements),
  • Tabagisme,
  • Cocaïnomanie, 
  • Usage d’une ventouse obstétricale lors d’un précédent accouchement,
  • Curetage lors d’un précédent accouchement,
  • Procréation médicalement assistée,
  • Antécédent de placenta praevia, 
  • Endométriose[8].

Ce qui ressort de cette liste, est que certaines interventions ont pu porter atteinte à la paroi utérine. Des cicatrices s’y sont alors formées. Or, le trophoblaste, qui constitue la couche de cellules entourant l’œuf et le fixant à l’utérus, va adhérer à ces cicatrices. C’est ce qui va amener le placenta à recouvrir le col de l’utérus. 

Le rôle de la césarienne dans le placenta praevia pointé du doigt

Le fait d’avoir placé la césarienne en tête de cette liste des causes, alors que l’étude publiée dans la National Library of Medicine ne le fait pas, n’est pas un hasard. En effet, le MSD Manual[9] souligne qu’une césarienne augmente le risque de développer un placenta praevia de 6 à 10%. Lorsqu’une femme en a connues plus de 4, le risque monte à 60%.

Ces données sont corrélées par une étude américaine parue en 2011 et qui, constatant l’évolution à la hausse du nombre de césarienne aux Etats-Unis, projetait qu’à ce rythme, le taux de césariennes en 2020 allait être de 56.2%, entraînant 6 236 placenta praevias, 4 504 placenta accretas et 130 décès maternels par an[10].

Fort heureusement, leur prévision, basée sur l’évolution 1996-2009, s’est révélée erronée, puisqu’elle s’est chiffrée à 31.8% en 2020, soit 1% de moins que ce qu’elle était en 2009 (32.9%). Preuve que le corps médical avait bien pris conscience du problème. 

En France, ce taux d’accouchement par césarienne s’est stabilisé depuis 2007 aux alentours des 20% par an[11]. D’autres régions du monde, comme l’état indien du Télangana ou encore la République dominicaine, disposent de records à des taux de 58% d’accouchements par césariennes.  

Le tabagisme comme autre cause du placenta praevia

Il ne fait plus l’ombre d’un doute, pour la communauté scientifique, que le tabagisme favorise la survenue d’un placenta praevia. La synthèse de 991 études randomisées, réalisées jusqu’en 2015, et passant en revue plus de 9 millions de participantes au total, a permis à l’équipe de chercheurs de conclure sans appel que le tabagisme durant la grossesse augmentait le risque de placenta praevia[12].

La consommation de tabac durant la grossesse augmente non seulement le risque de placenta praevia mais également l’ensemble des autres syndromes affectant le placenta[13] :

  • Pré-éclampsie, 
  • Décollement placentaire,
  • Prématurité, 
  • Retard de croissance du fœtus,
  • Mise au monde d’un enfant mort-né. 

Les causes de ces terribles effets reposeraient dans le monoxyde de carbone, qui aurait pour effet d’engendrer une hypoxie du placenta, le rendant moins épais et donc plus étendu, couvrant mécaniquement le col de l’utérus[14].

Dans tous les cas, une étude de 2016 fait froid dans le dos, puisqu’elle conclut, après avoir analysé 2732 femmes en milieu hospitalier, que le fait de fumer 20 cigarettes par jour ou plus, multiplie le risque de placenta praevia par 2. Tandis que la consommation de cocaïne ne l’augmente « que » par 1.4[15].

Conclusion

Le placenta praevia est une affection grave, qui touche un grand nombre de femmes, avec une très grande inégalité selon les régions du monde. Bien que les causes fondamentales menant à un placeta praevia ne soient pas connues du corps médical, des facteurs de risques ont été mis en évidence par les nombreuses études menées sur des décennies. 

Parmi elles, des interventions comme les césariennes, les curettages, ou encore les PMA jouent un rôle. Tout ce qui tend à abîmer l’utérus en lui laissant des cicatrices serait de nature à faciliter la survenue d’une placenta praevia. 

Néanmoins, au-delà de ces causes extérieures à la femme enceinte, certaines sont directement liées à ses habitudes de vie, plus particulièrement le tabagisme et la cocaïnomanie. 

Le principal conseil que l’on peut alors donner en matière de prévention des risques de placenta praevia, est d’arrêter complètement de fumer des cigarettes et, dans la mesure du possible, de suivre une cure de désintoxication à la cocaïne, avant d’envisager de faire un enfant. 

Pour celles qui sont actuellement atteintes de cette affection, souvenez-vous que dans plus de la moitié des cas, la situation se normalise d’elle-même par la migration du placenta. Si ce n’est pas le cas, la prise en charge est actuellement de qualité dans les régions disposant d’hôpitaux de qualité. 

Références

[1]
Ley D., 2010, Prise en charge du placenta praevia hémorragique. Evaluation des pratiques professionnelles à la maternité de Port Royal, Université Paris Descartes, Faculté de médecine, 15 avril 2010.

[2]
Anderson-Bagga F.M., Sze A., 2022, Placenta Praevia, National Library of Medicine, National Center for Biotechnology Information, 21 juin 2022.

[3]
Kollmann M., Gaulhofer J., Lang U., 2015, Placeta praevia: incidence, risk factors and outcome, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 4 juin 2015, doi: 10.3109/14767058.2015.1049152.

[4]
Rowe T., 2014, Placenta praevia, JOGC, août 2014, pages 669-670.

[5]
Cresswell J.A., Ronsmans C., Calvert C. et autres, 2013, Prevalence of placenta praevia by world region: a systematic review and meta-analysis, Tropical Medicine and International Health, London School of Hygiene & Tropical Medicine, UK, Juin 2013, volume 18, n°6, pages 712-724.

[6]
Ley D., 2010, Prise en charge du placenta praevia hémorragique. Evaluation des pratiques professionnelles à la maternité de Port Royal, Ibid.

[7]
Anderson-Bagga F.M., Sze A., 2022, Placenta Praevia, Ibid.

[8]
Lauriol M., 2017, Les conséquences obstétricales de l’endométriose pendant la grossesse, l’accouchement et ses suites, Conférence Nationale d’Echographie Obstétricale et Foetale, 14 juillet 2016.

[9]
Dulay A.T., 2022, Placenta praevia, Le Manuel MSD, octobre 2022.

[10]
Shoberiri F., Jenabi E., 2017, Smoking and placenta previa: a meta-analysis, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, décembre 2017, doi: 10.1080/14767058.2016.1271405.

[11]
2020, La naissance : caractéristiques des accouchements, Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluationo et des Statistiques, édition 2020.

[12]
Shoberiri F., Jenabi E., 2017, Smoking and placenta previa: a meta-analysis, Ibid., 13 mai 2002, doi : 10.1080/14767058.2016.1271405.

[13]
Aliyu M.H., Lynch O’N., Wilson R.E., autres, 2011, Association between tobacco use in pregnancy and placenta-associated syndromes: a population-based study Archives of Gynecology and Obstetrics, avril 2011,

[14]
Williams M.A., Mitterdorf R., Lieberman E., et autres, 1991, Cigarette smoking during pregnancy in relation to placenta previa, American Journal of Obstetics and Gynecology, 1 juillet 1991, Volume 165, Issue I, pages 28-32.

[15]
Handler A.S., Mason E.D., Rosenberg D.L. et autre, 1994, The relationship between exposure during pregnancy to cigarette smoking and cocaine use and placenta previa, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 01 mars 1994, Volume 170, issue 3, pages 884-889.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *