Médecin portant le ruban rouge symbole de la lutte contre le SIDA.

Depuis son identification en 1983, par Françoise Barré-Sinoussi, Luc Montagnier et Jean-Claude Chermann, le virus du SIDA n’a cessé de faire des ravages dans la population mondiale. Les chiffres du SIDA sont effrayants[1] :

  • 34 millions de contaminés,
  • 2.5 millions de contaminations par an,
  • 1.7 million de décès par an.

En France, ce sont 6 000 contaminations chaque année[2] qui grossissent le nombre de 180 000 cas estimés, pour 400 décès par an[3]. Un contrôle relatif, qui cache des disparités régionales et continentales majeures.

Le VIH se définit comme le virus qui, attaquant les défenses immunitaires, conduit au développement du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA).

Ce sont ainsi 48 000 femmes qui sont contaminées en France quand, au niveau mondial, on comptait en 2005 plus de 17 millions de femmes atteintes du SIDA[4]. Soit autant de parturientes potentielles pouvant donner naissance à un enfant malade du SIDA. Elles sont d’ailleurs plus de 3 millions par an à attendre ce qui doit rester un heureux événement.

Quelle est aujourd’hui la prise en charge des femmes en couche atteintes du SIDA ? Quel est le risque pour le fœtus ? Alors que 700 000 nouveau-nés naissent chaque année avec le SIDA, quelles sont les mesures prises, sur le terrain, pour combattre cette réalité ?

Ce qu’il faut retenir :

  • Sans protocole adapté, le risque de transmission du VIH au fœtus est de 25% à 30%.
  • Avec un protocole adapté, le risque de transmission mère-enfant est de 2%.
  • Il existe deux grands types de VIH, dont l’un est bien plus viral que l’autre.
  • Les risques de transmission sont accrus selon le pays et le lieu de résidence.

Comment se transmet le virus du SIDA de la mère au fœtus ?

Le virus du SIDA se transmet au fœtus par de nombreux moyens[5] :

  • In utero,
  • Durant la période intrapartum (du travail à la naissance),
  • Par l’allaitement.

Le risque de transmission du SIDA à l’enfant, dépend de plusieurs facteurs :

  • Du type de virus,
  • Du lieu de suivi de la grossesse.

En effet, depuis le début de cet article, nous avons utilisé le terme de SIDA de manière générique, pour parler du virus d’immunodéficience humaine (VIH). Le VIH se définit comme le virus qui, attaquant les défenses immunitaires, conduit au développement du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)[6]. Il n’apparaît que lorsque le patient contracte une maladie opportuniste, c’est-à-dire une maladie qui profite de la baisse des défenses immunitaires.

Deux grands types de VIH ont ainsi fait leur apparition : le VIH-1 et le VIH-2.

Le développement d’une telle maladie est considéré comme un « événement classant »[7], c’est-à-dire un événement permettant de catégoriser le malade comme atteint du SIDA. Historiquement, c’est la manifestation de pneumocystoses, et de nombreux cas de sarcome de Kaposi, qui a mis la puce à l’oreille des chercheurs américains, dès 1981[8]. Toutefois, on compte encore d’autres maladies opportunistes, comme la toxoplasmose, ou encore le cytomégalovirus.

Intéressons-nous maintenant à ces deux types distincts de VIH.

Quelles différences entre le VIH-1 et le VIH-2 ?

Parmi les problématiques que pose le VIH, l’on compte sa forte mutabilité. Deux grands types de VIH ont ainsi fait leur apparition : le VIH-1 et le VIH-2. Par chance, le VIH-2 est surtout présent en Afrique de l’Ouest[9], c’est-à-dire sur un continent durement touché par le SIDA.

Pourquoi par chance ? Car le VIH-2 est moins agressif que le VIH-1. Il se transmet moins facilement au fœtus, ainsi qu’à tout partenaire sexuel, et sa progression vers le SIDA est bien plus lente.

Le stade de la maladie augmente justement les risques de transmission.

Au contraire, le VIH-1 s’est répandu sur l’ensemble de la planète. La réponse immunitaire du corps à ce virus est bien moins efficace que contre le VIH-2.

Ainsi, le risque de transmission du VIH au fœtus, ou au nouveau-né, diffère[10]. Il est de :

  • 20% à 25% pour le VIH-1,
  • 5% pour le VIH-2.

Toutefois, ces chiffres restent des moyennes, et la réalité de la transmission dépend fortement du lieu de suivi de la grossesse.

De fortes disparités régionales

Dans les pays disposant de systèmes de santé proposant des thérapies antirétrovirales, des accouchements par césariennes, ainsi que de l’alimentation via du lait artificiel, le risque de transmission du VIH au fœtus chute à 2%[11]. Le chiffre peut paraître important. Mais, à titre de comparaison, 2%, c’est le nombre de grossesses extra-utérines qui se déclarent en France chaque année.

A lire : Quelles sont les conséquences du tabac sur le fœtus.

A l’inverse, et très souvent dans les pays en voie de développement, le risque de transmission de la mère à l’enfant s’élève à plus de 30%[12]. La différence avec les 25% précédemment énoncés repose sur un cumul de facteurs :

  • L’allaitement est souvent plus long,
  • La maladie, plus avancée.

Or, l’on sait que le stade de la maladie augmente justement les risques de transmission. Dans les pays ne disposant pas d’un accès constant aux thérapies antirétrovirales, les femmes atteintes du SIDA à un stade avancé, sont mathématiquement plus nombreuses que dans les autres pays.

Il convient donc de s’intéresser à la prise en charge des femmes atteintes du VIH dans les pays les plus durement touchés. Pour cela, nous allons nous appuyer sur les travaux du docteur Seydou Sogoba[13], réalisés au sein du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital Nianankoro Fomba de Ségou (HNF).

Comment sont gérées les grossesses des femmes séropositives au Mali ?

Il n’est pas possible de généraliser les situations maliennes, sénégalaises, ivoiriennes voire même camerounaises, sous le vocable courant d’Afrique de l’Ouest, ou même d’Afrique subsaharienne. Pourquoi ? Parce que les situations socio-économiques des pays africains diffèrent largement d’un Etat à l’autre et que tous ne sont pas touchés de la même façon par les programmes de prévention de la transmission mère-enfant du VIH.

La situation malienne donne toutefois un aperçu d’une situation particulière, dans un Etat appartenant au continent le plus sérieusement touché par l’épidémie. Les éléments saillants relevés par le docteur Seydou, sont les suivants :

  • Les femmes séropositives étaient majoritairement pauvres et peu éduquées,
  • 92% des parturientes étaient âgées de 20 à 35 ans,
  • 98% des femmes suivies étaient atteintes d’un VIH de type 1,
  • 98,8% des nouveau-nés avaient un score d’Apgar supérieur ou égal à 8,
  • 100% des nouveau-nés ont pu être placés sous trithérapie ou bithérapie,
  • 100% des femmes enceintes ont pu être placées sous trithérapie ou bithérapie,
  • 18% des femmes ont eu recours à un allaitement maternel exclusif,
  • 100% des mères en stade 3 du SIDA ont contaminé leur enfant,
  • 98.40% des femmes ont accouché par voie basse.

Ces résultats présentent des points encourageants. Le premier est que les femmes et les enfants pris en charge à l’hôpital de Ségou ont pu bénéficier de médicaments antirétroviraux, permettant ainsi de limiter les contaminations mère-enfant.

L’exemple du Mali montre qu’il est possible d’enfanter également dans des Etats où les systèmes de santé sont plus précaires qu’ailleurs.

Toutefois, le fort taux d’accouchements par voie basse met en lumière les difficultés de réaliser des césariennes. Le docteur Seydou relève ainsi que le risque de décès d’une femme séropositive au Mali, est cinq fois supérieur après une césarienne que celui d’une femme non séropositive.

Le fait qu’un quart des femmes n’aient pas pu, ou pas voulu recourir à l’allaitement artificiel exclusif est un problème qui n’est pas expliqué mais qui peut trouver au moins deux causes :

  • Un coût trop élevé,
  • Une pression sociale favorisant l’allaitement.

Enfin, le nombre important de femmes contaminées par le VIH-1 témoigne du fait que le VIH-2, bien que plus présent en Afrique de l’Ouest que n’importe où ailleurs dans le monde, est une infection hélas largement minoritaire.

Ce qui attire également l’attention porte sur la conclusion. En effet, il est mis l’accent sur la nécessité de coordonner au mieux les actes de l’ensemble des intervenants (pédiatres, infectiologues, obstétriciens), au travers d’une collaboration interdisciplinaire efficace.

Qu’il s’agisse d’un Etat comme le Mali, avec des moyens limités, ou un d’un Etat comme la France ou la Belgique, dans lequel les services de santé jouissent de financements plus conséquents, la question de l’efficience des équipes pluridisciplinaires intervenant auprès du patient, se pose dans les mêmes termes[14].

Par conséquent, alors que l’on voit les très bons résultats de cette étude regardant le faible taux de transmission mère-enfant, il est possible de dire qu’avec une organisation plus efficace du parcours de soin, des taux de contamination inférieurs à 2% pourraient être atteints dans les pays jouissant de médicaments antirétroviraux.

Doit-on prévoir de tomber enceinte lorsque l’on est séropositive ?

Oui. Avec les évolutions de la prise en charge des femmes enceintes séropositives, et le contrôle de la transmission de la maladie de la mère à l’enfant, il est tout à fait possible de prévoir une grossesse. Le risque de 2% de transmission, bien que toujours relativement élevé, est acceptable.

L’exemple du Mali montre qu’il est possible d’enfanter également dans des Etats où les systèmes de santé sont plus précaires qu’ailleurs. Toutefois, il montre aussi que l’existence de structures et de modalités de prise en charge adaptée, doit être prise en compte avant d’envisager une grossesse.

Le conseil que les femmes séropositives peuvent retenir, est qu’avant tout projet de grossesse, il est nécessaire de se renseigner sur la qualité de la prise en charge à l’hôpital duquel elles dépendent. Qu’il s’agisse du Mali, où 38% des accouchements avaient lieu, en 2010, en dehors de l’hôpital[15], ou de la France, où les accouchements inopinés extrahospitaliers sont de plus en plus probables, depuis la fermeture de nombreuses maternités de la ruralité, la qualité des soins doit plus que jamais être prise en compte.

A lire : Syndrome de Laetitia

Bien que des efforts importants soient entrepris dans le monde entier pour endiguer la maladie, le taux de mortalité reste important dans certains Etats et les disparités diffèrent même d’une région à une autre. Ainsi, l’on comptait en moyenne 30 décès du VIH pour 100 000 malades en 2019 au Mali[16], quand il n’était que de 1.4 décès pour 100 000 séropositifs en France, en 2005[17]. Toutefois, la seule région Ile-de-France concentre 2.8 décès pour 100 000. Au plus fort du pic de mortalité, en 1994-1995, la région parisienne a même connu des taux de mortalité de 17.9 décès pour 100 000 malades.

Preuve que la qualité des soins doit être plus que jamais prise en compte par les femmes séropositives dans leur souhait d’enfanter. Il en va de même en cas de grossesse inopinée.

Conclusion

De la France au Mali, la situation des femmes séropositives est aujourd’hui prise en compte par les organismes de santé. La lutte contre le SIDA a fait l’objet, dans presque tous les Etats, d’améliorations majeures.

Toutefois, le chemin est encore long et les meilleures pratiques ne peuvent pas encore être appliquées partout. C’est notamment le cas de la césarienne dans les Etats en voie de développement, où le risque de mortalité faisant suite à cet acte chirurgical est encore bien trop élevé pour la parturiente.

La mise en place de protocoles de soin et d’interventions pluridisciplinaires, permet aujourd’hui de limiter le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant à 2%, particulièrement s’agissant du VIH-1. La prise de risque, dans le cadre d’une grossesse programmée, est donc acceptable.

L’exemple de l’hôpital de Ségou permet de mettre en évidence que ce taux peut être atteint, y compris dans les Etats moins bien dotés en terme de services de santé, dès lors que les bonnes pratiques en matière de prise en charge des femmes enceintes séropositives peuvent être mises en place.

Le risque de transmission du VIH au fœtus, repose principalement sur les facteurs suivants :

  • Le stade de la maladie chez la mère,
  • La durée de l’allaitement (si celle-ci n’a pas accès à du lait artificiel),
  • L’absence de césarienne,
  • Le type de virus (HIV-1 ou HIV-2),
  • L’accès à des thérapies antirétrovirales.

L’origine socio-économique des femmes séropositives de la région de Ségou, montre que le SIDA frappe principalement les femmes pauvres et peu éduquées. La même situation se retrouve en France, où environ 39% des séropositifs se trouvent être en très grande précarité[18]. L’on peut donc espérer une meilleure maîtrise de la pandémie, sous réserve d’une évolution économique favorable pour les plus pauvres.

Référence

[1]
La recherche sur le VIH/SIDA, Institut Pasteur, site consulté en décembre 2022.

[2]
La recherche sur le VIH/SIDA, Ibid.

[3]
Favereau E., 2021, Santé publique France, L’épidémie dU sida a-t-elle fortement reculé en France ?, Libération, 30 novembre 2021.

[4]
Gray E.G., McIntyre J.A., 2007, HIV and pregnancy, The BMJ, 5 mai 2007, 334(7600): 950-953, doi: 10.1136/bmj.39176.674977.AD.

[5]
Gray E.G., McIntyre J.A., 2007, HIV and pregnancy, Ibid.

[6]
2011, Quelle est la différence entre l’infection par le VIH et le Sida ?, Sida-info-service, 13 décembre 2011, mis à jour le 07 août 2020, site consulté en décembre 2022.

[7]
Maladies opportunistesSidaction, site consulté en décembre 2022.

[8]
2011, Le 5 juin 1981, apparaissaient les premiers cas identifiés de sida aux Etats-Unis. 30 ans après, la recherche continue, France Info, 3 juin 2011, site consulté en déccembre 2011.

[9]
Nyamweya S., Hegedus A., Jaye A., et autres, 2013, Comparing HIV-1 and HIV-2 infection: Lessons for viral immunopathogenesis, Reviews in Medical Virology, juillet 2013, 23(4):221-40, doi: 10.1002/rmv.1739.

[10]
Irshad U., Mahdy H., Tonismae T., 2022, HIV In Pregnancy, StatPearls, 20 septembre 2022.

[11]
Irshad U., Mahdy H., Tonismae T., 2022, HIV In Pregnancy, Ibid.

[12]
Gray E.G., McIntyre J.A., 2007, HIV and pregnancy, Ibid..

[13]
Sogoba S., 2008, Prise en charge de l’infection VIH/SIDA sur grossesse dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Nianangkoro-Fomba de Ségou, Université de Bamako.

[14]
Belche J.-L., Kang T., Ketterer F., et autres, 2015, L’infection par le VIH : une maladie chronique redéfinissant la collaboration entre généralistes et spécialistes. Obstacles et opportunités, Santé Publique, 2015/3, volume 27, pages 373-381.

[15]
Dembele S., 2011, Evaluation de la qualité des soins obstétricaux au centre de santé de référence de Koutiala, Université de Bamako, faculté de médecine, de pharmacie et d’odonto-stomatologie, 30 juillet 2011.

[16]
2020, Rapport mondial d’avancement sur la lutte contre le sida 2020, Rapports d’avancement nationaux – Mali.

[17]
Aouba A., Péquignot F., Laurent F., et autres, 2008, Mortalité par VIH en France : tendances évolutives depuis les années 1980, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), BEH thématique 45-46, 1er décembre 2008.

[18]
Fontaine J., 2021, Impact de la situation socio-économique sur l’observance des personnes vivant avec le VIH, Faculté de médecine de Grenoble, 30 avril 2021.

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